[별지 제13호의3서식]

생활습관평가 결과기록지

사업장명				성 명				사원번호
사업소명				주민등록번호				연락처(HP)
건강검진일					건강검진장소			□ 내원 □ 출장
생 활 습 관 평 가 결 과
구분(총점)	항 목	평가 및 처방
담배사용 점	평 가	□ 비흡연자 □ 과거 흡연자 □ 현재 흡연자 □ 전자담배 단독 사용자
	니코틴의존도	□ 낮음(0-3점) □ 중간 정도(4-6점) □ 높음(7-10점)
	처 방	□ 상담 및 교육 □ 약물치료(니코틴 대체 요법, 부프로피온, 바레니클린) □ 연계(금연 단체, 금연 클리닉 등 국가금연지원서비스)
음주 점	평 가	□ 저위험 음주자 □ 고위험 음주자 □ 알코올 사용장애 의심
	처 방	□ 상담 및 교육 □ 약물 치료 □ 연계(금주 단체, 금주 클리닉)
운동	평 가	□ 신체활동부족 □ 기본 신체활동 □ 건강증진 신체활동 □ 근력운동부족 □ 근력운동적절
	처 방	종 류	□ 빠르게 걷기 □ 수영 □ 등산 □ 에어로빅 □ 스트레칭 □ 근력 운동 □ 기타 ( ) □ 연계
		시 간	□ 10분 □ 15~30분 □ 30분 이상 □ 기타
		빈 도	□ 주 1-2회 □ 주3-4회 □ 주 5회 이상
영양 점	평 가	□ 양호 □ 보통 □ 불량
	처 방	□ 더 드십시오. ( □ 유제품 □ 단백질류 □ 야채와 과일 ) □ 줄이십시오. ( □ 지방 □ 단순당 □ 염분(소금) ) □ 올바른 식사습관 ( □ 아침 식사 거르지 않기 □ 골고루 먹기 ) □ 연계(영양 교실)
비 만	평 가	체질량 지수								허리둘레
		□ 정상체중 □ 과체중 □ 비만								□ 복부비만
	처 방	□ 식사량을 줄이십시오. □ 간식과 야식을 줄이십시오. □ 음주량과 횟수를 줄이십시오. □ 외식이나 패스트푸드를 줄이십시오. □ 운동 처방을 참고하십시오. □ 연계(비만 클리닉) □ 기타( )
문 진 일						검진(문진)의사	면허번호
년 월 일							의사명		(서명)
판 정 일						검진(판정)의사	면허번호
년 월 일							의사명		(서명)

※ 문진의사와 판정의사가 다를 경우 각각 기재함

[별지 제14호서식]

정신건강검사 평가도구(PHQ-9)

한글판 Patient Health Questionnaire-9: PHQ-9

본 설문은 우울한 정도를 스스로 알아보기 위한 것입니다. 이 질문들이 확정된 진단을 위한 것은 아니지만 높은 점수가 나왔을 경우에는 우울증의 가능성이 높으므로, 더 정확한 평가를 위해서 병원에서 진료를 받아볼 것을 추천합니다.

지난 2주 동안, 아래 나열되는 증상들에 얼마나 자주 시달렸습니까?

	전혀 아니다	여러날 동안	일주일 이상	거의 매일
1. 일을 하는 것에 대한 흥미나 재미가 거의 없음	0	1	2	3
2. 가라앉은 느낌, 우울감 혹은 절망감	0	1	2	3
3. 잠들기 어렵거나 자꾸 깨어남, 혹은 너무 많이 잠	0	1	2	3
4. 피곤함, 기력이 저하됨	0	1	2	3
5. 식욕 저하 혹은 과식	0	1	2	3
6. 내 자신이 나쁜 사람이라는 느낌 혹은 내 자신을 실패자라고 느끼거나 나 때문에 나 자신이나 내 가족이 불행하게 되었다는 느낌	0	1	2	3
7. 신문을 읽거나 TV를 볼 때 집중하기 어려움	0	1	2	3
8. 남들이 알아챌 정도로 거동이나 말이 느림, 또는 반대로 너무 초조하고 안절부절 못해서 평소보다 많이 돌아다니고 서성거림	0	1	2	3
9. 나는 차라리 죽는 것이 낫겠다는 등의 생각 혹은 어떤 식으로든 스스로를 자해하는 생각들	0	1	2	3
점 수	/ 27

[별지 제15호의 7서식]

영양 생활습관 평가 도구

수검자 성명

1. 우유나 칼슘강화두유, 기타 유제품(요구르트 등)을 매일 1컵(200㎖) 이상 마신다.

□ 항상 그런 편이다(5점)	□ 보통이다(3점)	□ 아닌 편이다(1점)

2. 육류, 생선, 달걀, 콩, 두부 등으로 된 음식을 매일 3회 이상 먹는다.

□ 항상 그런 편이다(5점)	□ 보통이다(3점)	□ 아닌 편이다(1점)

3. 김치 이외의 채소를 식사할 때마다 먹는다.

□ 항상 그런 편이다(5점)	□ 보통이다(3점)	□ 아닌 편이다(1점)

4. 과일(1개)을 매일 먹는다. (갈아먹는 형태 포함)

□ 항상 그런 편이다(5점)	□ 보통이다(3점)	□ 아닌 편이다(1점)

5. 튀김이나 볶음 요리를 얼마나 자주 먹습니까?

□ 주 4회 이상(1점)	□ 주 2-3회 (3점)	□ 주 1회 이하(5점)

6. 콜레스테롤이 많은 식품(삼겹살, 달걀노른자, 오징어 등)을 얼마나 자주 먹습니까?

□ 주 4회 이상(1점)	□ 주 2-3회 (3점)	□ 주 1회 이하(5점)

7. 아이스크림, 케이크, 과자, 음료수(믹스커피, 콜라, 식혜 등)중 1가지를 매일 먹는다.

□ 항상 그런 편이다(1점)	□ 보통이다(3점)	□ 아닌 편이다(5점)

8. 젓갈, 장아찌, 자반 등을 매일 먹는다.

□ 항상 그런 편이다(1점)	□ 보통이다(3점)	□ 아닌 편이다(5점)

9. 식사를 매일 정해진 시간에 한다.

□ 항상 그런 편이다(5점)	□ 보통이다(3점)	□ 아닌 편이다(1점)

10. 곡류(밥, 빵류), 고기･생선･달걀․콩류, 채소류, 과일류, 우유류 등 총 5종류 식품 중에서 하루에 보통 몇 종류의 식품을 드십니까?

□ 5종류 (5점)	□ 4종류 (3점)	□ 3종류 이하(1점)

11. 외식(직장에서 제공되는 식사 제외)을 얼마나 자주 하십니까?

□ 주 5회 이상(1점)	□ 주 2-4회 (3점)	□ 주 1회 이하(5점)

합계

[별지 제15호서식]

담배사용 생활습관 평가 도구

수검자 성명

본인에게 해당하는 항목을 찾아 ∨표를 하십시오. 평생 비흡연자, 과거 흡연자는 작성하지 않습니다.

1. 앞으로 1개월 이내에 담배를 끊을 계획이 있으십니까?

□ ① 1개월 안에 금연할 계획이 있다.

□ ② 6개월 안에 금연할 계획이 있다.

□ ③ 6개월 이내는 아니지만 언젠가는 금연할 생각이 있다.

□ ④ 현재로서는 전혀 금연할 생각이 없다.

2. 만약 오늘 당장 금연을 하신다면 금연성공을 얼마나 확신하십니까?

□ 0     □ 1     □ 2     □ 3     □ 4     □ 5     □ 6     □ 7

(전혀 아님)	(매우 확신)

3. 아침에 일어나서 얼마 만에 첫 번째 담배를 사용하십니까?

□ 5분 이내(3점)	□ 6-30분 사이(2점)

□ 31-60분 사이(1점)	□ 60분 이후(0점)

4. 당신은 금연구역, 예를 들면 교회, 극장, 도서관 등에서 담배사용을 참기가 어렵습니까?

□ 예(1점)	□ 아니요(0점)

5. 어떤 경우의 담배가 가장 포기하기 싫으시겠습니까?

□ 아침 첫 담배(1점)	□ 다른 나머지(0점)

6. 하루에 담배를 몇 개비나 사용하십니까? (일반담배 1개비 = 궐련형 1개비 = 액상형 15회 흡입 또는 10분 사용)

□ 10개비 이하(0점)	□ 11-20개비(1점)

□ 21-30개비(2점)	□ 31개비 이상(3점)

7. 아침에 일어나서 첫 몇 시간 동안에, 하루 중 다른 시간보다 더 자주 담배를 사용하십니까?

□ 예(1점)	□ 아니요(0점)

8. 하루 중 대부분을 누워 지낼 만큼 몹시 아프다면 담배를 사용하시겠습니까?

□ 예(1점)	□ 아니요(0점)

합계

별지 제15호의 3서식]

음주 생활습관 평가 도구

수검자 성명

본인에게 해당하는 항목을 찾아 ∨표를 하십시오. 술을 전혀 안 마시는 비음주자는 작성하지 않습니다.

1. 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까?

□ 한 달에 1번 이하(1점)	□ 한 달에 2~4번(2점)

□ 일주일에 2~3번(3점)	□ 일주일에 4번 이상(4점)

2. 술을 마시는 날은 보통 어느 정도 마십니까?
(아래의 두 곳 중 주로 드시는 술을 선택하여 한 곳에 표시해 주시면 됩니다.)

1) 소주,

□ 반병 이하(0점) □ 1병 이하(1점) □ 1.5병정도(2점) □ 2병정도(3점) □ 2.5병 이상(4점)

2) 기타의 술,
양주, 와인은 각각의 술잔으로 계산하십시오. 막걸리는 한 사발을 한 잔으로, 맥주는 캔맥주 1캔 또는 작은 병맥주 1병을 한 잔으로 계산하십시오(생맥주 500cc는 1.3잔으로 계산하십시오).

□ 1~2잔(0점)    □ 3~4잔(1점)   □ 5~6잔(2점)     □ 7~9잔(3점)  □ 10잔 이상(4점)

3. 한 번의 술좌석에서 소주 1병을 초과하거나 맥주 5캔(생맥주 2,000cc) 이상*을 마시는 횟수는 어느 정도입니까?
(* 알코올 60g에 해당하는 음주량을 의미한다. / 양주, 와인, 막걸리는 각각의 술잔으로 5잔 이상)

□ 전혀 없다(0점)	□ 한 달에 한 번 미만(1점)	□ 한 달에 한 번 정도(2점)

□ 일주일에 한 번 정도(3점 )	□ 거의 매일(4점)

4. 지난 1년간, 일단 술을 마시기 시작하여 자제가 안 된 적이 있습니까?

□ 전혀 없다(0점)	□ 한 달에 한 번 미만(1점)	□ 한 달에 한 번 정도(2점)

□ 일주일에 한 번 정도(3점)	□ 거의 매일(4점)

5. 지난 1년간, 음주 때문에 일상생활에 지장을 받은 적이 있습니까?

□ 전혀 없다(0점)	□ 한 달에 한 번 미만(1점)	□ 한 달에 한 번 정도(2점)

□ 일주일에 한 번 정도(3점)	□ 거의 매일(4점)

6. 지난 1년간, 과음 후 다음날 아침 정신을 차리기 위해 해장술을 마신 적이 있습니까?

□ 전혀 없다(0점)	□ 한 달에 한 번 미만(1점)	□ 한 달에 한 번 정도(2점)

□ 일주일에 한 번 정도(3점)	□ 거의 매일(4점)

7. 지난 1년간, 음주 후 술을 마신 것에 대해 후회한 적이 있습니까?

□ 전혀 없다(0점)	□ 한 달에 한 번 미만(1점)	□ 한 달에 한 번 정도(2점)

□ 일주일에 한 번 정도(3점)	□ 거의 매일(4점)

8. 지난 1년간, 술이 깬 후에 취중의 일을 기억할 수 없었던 적이 있습니까?

□ 전혀 없다(0점)	□ 한 달에 한 번 미만(1점)	□ 한 달에 한 번 정도(2점)

□ 일주일에 한 번 정도(3점)	□ 거의 매일(4점)

9. 당신의 음주로 인해 본인이 다치거나, 또는 가족이나 타인이 다친 적이 있습니까?

□ 전혀 없었다(0점)	□ 과거에는 있었지만, 지난 1년 동안에는 없었다(2점)

□ 지난 1년 동안에 있었다(4점)

10. 가족이나 의사가 당신의 음주에 대해 걱정을 하거나, 또는 ‘술을 끊거나 줄이라’는 권고를 한 적이 있습니까?

□ 전혀 없었다(0점)	□ 과거에는 있었지만, 지난 1년 동안에는 없었다(2점)

□ 지난 1년 동안에 있었다(4점)

합계

[별지 제15호의 5서식] <1페이지>

운동 생활습관 평가 도구

수검자 성명

※ 다음은 평소 일주일 동안 본인이 참여하고 있는 다양한 신체활동 시간과 관련된 질문입니다.
신체적으로 활동적인 사람이 아니더라도 질문에 답해주세요.
‘고강도 활동’은 격렬한 신체 활동으로 숨이 많이 차거나 심장이 매우 빠르게 뛰는 활동을, ‘중강도 활동’은 중간 정도의 신체 활동으로 숨이 약간 차거나 심장이 약간 빠르게 뛰는 활동을 말합니다.

1. 우선 본인이 일하는 시간을 생각해 보세요. 일을 돈을 받는 일, 돈을 받지 않고 하는 일, 학교생활 / 교육, 집안일, 농업, 어업, 목축업, 구직과 같이 현재 하고 있는 것이라고 생각하시면 됩니다.
(예: 직업, 학업, 집안일, 봉사활동, 학교 체육 수업 등)

1-1. 본인의 일은 최소 10분 이상 계속 숨이 많이 차거나 심장이 매우 빠르게 뛰는 고강도 신체 활동을 포함하고 있습니까?

※ 고강도 신체활동: 무거운 것을 들어 올리거나 나르는 일(약 20kg 이상), 땅파기, 건설 현장에서의 노동, 계단으로 물건 나르기 등

□	예
□	아니요 (1-4번으로)	1-2. 평소 일주일 동안, 일과 관련된 고강도 신체 활동을 며칠 하십니까?
		일주일에 □일
		1-3. 평소 하루에 일과 관련된 고강도 신체 활동을 몇 시간 하십니까?
		하루에 □□시간 □□ 분

1-4. 본인의 일은 최소 10분 이상 계속 숨이 약간 차거나 심장이 약간 빠르게 뛰는 중강도 신체 활동을 포함하고 있습니까?

※ 중강도 신체활동 : 빠르게 걷기(일하는 중에), 가벼운 물건 나르기, 청소, 육아(목욕시키기, 아이 안아주기 등)

□	예
□	아니요 (2번으로)	1-5. 평소 일주일 동안, 일과 관련된 중강도 신체 활동을 며칠 하십니까?
		일주일에 □일
		1-6. 평소 하루에 일과 관련된 중강도 신체 활동을 몇 시간 하십니까?
		하루에 □□시간 □□ 분

2. 앞서 말한 일과 관련된 신체 활동은 제외합니다. 본인이 장소를 이동할 때, 어떻게 하시는지에 대해 묻겠습니다.

※ 장소 이동 시 신체활동: 일하러 갈 때, 쇼핑 갈 때, 장보러 갈 때, 학교 등･하교 시, 학원 갈 때 등

2-1. 평소 장소를 이동할 때 최소 10분 이상 계속 걷거나 자전거 이용을 하십니까?

□	예
□	아니요 (3번으로)	2-2. 평소 일주일 동안, 장소를 이동할 때 최소 10분 이상 계속 걷거나 자전거 이용을 며칠 하십니까?
		일주일에 □일
		2-3. 평소 하루에 장소를 이동할 때 걷거나 자전거 이용을 몇 시간 하십니까?
		하루에 □□시간 □□ 분

[별지 제15호의 5서식] <2페이지>

3. 앞서 말한 일과 장소 이동 시 신체 활동에 대해서는 제외합니다. 스포츠, 운동 및 여가 활동에 대하여 묻겠습니다.

3-1. 평소 최소 10분 이상 계속 숨이 많이 차거나 심장이 매우 빠르게 뛰는 고강도의 스포츠, 운동 및 여가 활동을 하십니까?

※ 예: 달리기, 줄넘기, 등산, 농구 시합, 수영, 배드민턴 등

□	예
□	아니요 (3-4번으로)	3-2. 평소 일주일 동안, 고강도의 스포츠, 운동 및 여가 활동을 며칠 하십니까?
		일주일에 □일
		3-3. 평소 하루에 고강도의 스포츠, 운동 및 여가 활동을 몇 시간 하십니까?
		하루에 □□시간 □□ 분

3-4. 평소 최소 10분 이상 계속 숨이 약간 차거나 심장이 약간 빠르게 뛰는 중강도의 스포츠, 운동 및 여가 활동을 하십니까?

※ 예: 빠르게 걷기, 가볍게 뛰기(조깅), 웨이트 트레이닝(근력 운동), 골프, 댄스스포츠, 필라테스 등

□	예
□	아니요 (4번으로)	3-5. 평소 일주일 동안, 중강도의 스포츠, 운동 및 여가 활동을 며칠 하십니까?
		일주일에 □일
		3-6. 평소 하루에 중강도의 스포츠, 운동 및 여가 활동을 몇 시간 하십니까?
		하루에 □□시간 □□ 분

4. 다음은 자는 시간을 제외하고, 일할 때나 집에 있을 때, 장소를 이동할 때, 친구와 함께 할 때에 앉아 있거나 누워 있는 것에 대한 질문입니다.

※ 예: 책상에 앉아 있기, 친구와 앉아 있기, 자동차･버스･기차를 이용해 이동하기, 책 읽기, 글쓰기, 카드놀이 하기, 텔레비전 보기, 게임 하기(닌텐도, 컴퓨터, 플레이스테이션), 인터넷 사용, 음악감상 등

4-1. 평소 하루에 앉아 있거나, 누워 있는 시간이 몇 시간 입니까?

하루에 □□시간 □□ 분

5. 최근 1주일 동안 팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉 등의 근력 운동을 한 날은 며칠입니까?

□	전혀 하지 않음	□	1일
□	2일	□	3일
□	4일	□	5일 이상

6. 심장에 문제가 있어서 운동을 할 경우 의사의 권고에 의해서만 하라고 들은 적이 있습니까?

□ 예	□ 아니요

7. 운동을 할 때 가슴에 통증을 느낀 적이 있습니까?

□ 예	□ 아니요

8. 지난달에 운동을 하지 않고 있는 동안에도 가슴에 통증을 느낀 적이 있습니까?

□ 예	□ 아니요

9. 어지럼증이나 의식소실로 인해 균형을 잃은 적이 있습니까?

□ 예	□ 아니요

10. 운동을 바꾼 후에 뼈나 관절에 문제가 생긴 적이 있습니까?

□ 예	□ 아니요

11. 현재 혈압이나 심장문제로 의사로부터 처방을 받고 있습니까?

□ 예	□ 아니요

12. 운동을 하면 안 되는 다른 이유가 있습니까?

□ 예	□ 아니요

[별지 제15호의 9서식]

비만 생활습관 평가 도구

수검자 성명
비만생활습관 평가대상자 □ 비대상자 □
◆ 신장: cm ◆ 체중: kg ◆ 허리둘레: cm ◆ 체질량지수: kg/m2 1. 현재 체중이 10대 후반이나 20대 초반이었을 때와 비교하여 10kg 이상 늘었습니까? □ 예 □ 아니요 2. 당신은 현재까지 체중감량을 몇 차례나 시도해 보았습니까? □ 전혀 해 본 적이 없다 □ 1~3회 □ 4회 이상 □ 항상 노력하고 있다 3. 당신은 체중감량을 통해 정상 체중을 지속적으로 유지하는데 관심이 있습니까? □ 별로 관심이 없다 □ 어느 정도 관심이 있다 □ 매우 관심이 있다

[별지 제13호서식]

인지기능장애 평가도구(KDSQ-C)

Korean Dementia Screening Questionnaire – C : KDSQ-C

본 설문은 인지기능장애평가를 위한 문진표입니다. 아래의 각 항목에 대하여, 1년 전과 비교하여 현재 상태에 해당하는 곳에 표시해 주십시오. (동행한 가족이 있으면 가족이 작성하시고, 없으면 본인이 작성하십시오)

Korean Dementia Screening Questionnaire - C	아니다 (0점)	가끔(조금) 그렇다 (1점)	자주(많이) 그렇다 (2점)
1. 오늘이 몇 월이고, 무슨 요일인지를 잘 모른다
2. 자기가 놔둔 물건을 찾지 못 한다
3. 같은 질문을 반복해서 한다
4. 약속을 하고서 잊어버린다
5. 물건을 가지러 갔다가 잊어버리고 그냥 온다
6. 물건이나, 사람의 이름을 대기가 힘들어 머뭇거린다
7. 대화 중 내용이 이해되지 않아 반복해서 물어 본다
8. 길을 잃거나 헤맨 적이 있다
9. 예전에 비해서 계산능력이 떨어졌다 (예: 물건값이나 거스름돈 계산을 못한다)
10. 예전에 비해 성격이 변했다
11. 이전에 잘 다루던 기구의 사용이 서툴러졌다 (세탁기, 전기밥솥, 경운기 등)
12. 예전에 비해 방이나 집안의 정리정돈을 하지 못 한다
13. 상황에 맞게 스스로 옷을 선택하여 입지 못 한다
14. 혼자 대중교통 수단을 이용하여 목적지에 가기 힘들다 (신체적인 문제(관절염)로 인한 것은 제외됨)
15. 내복이나 옷이 더러워져도 갈아입지 않으려고 한다
점 수	/ 30

[별지 제2호서식]

건강검진 추가 문진표

수검자명		주민등록번호

※ 추가 문진표는 해당 수검자만 작성해주십시오.

노인기능평가 관련 문항(66세, 70세, 80세 해당)

1. 인플루엔자(독감) 예방접종을 매년 하십니까?
① 예	② 아니요

2. 폐렴예방접종을 받으셨습니까?
① 예	② 아니요

3. 다음은 일상생활 수행능력에 대한 질문입니다.
아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 답에 표시를 해주십시오.

1) 음식을 차려주면 남의 도움 없이 혼자서 식사하십니까?
① 예	② 아니요

2) 옷을 챙겨 입을 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?
① 예	② 아니요

3) 대소변을 보기위해 화장실 출입할 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?
① 예	② 아니요

4) 목욕하실 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?
① 예	② 아니요

5) 식사 준비를 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?
① 예	② 아니요

6) 상점, 이웃, 병원, 관공서 등 걸어서 갔다 올 수 있는 곳의 외출을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?
① 예	② 아니요

4. 낙상에 관한 질문입니다. 지난 6개월 간 넘어진 적이 있습니까?

① 예	② 아니요

5. 배뇨장애에 관한 질문입니다. 소변을 보는데 장애가 있거나 소변을 지릴 경우가 있습니까?
① 예	② 아니요

■ 건강검진 실시기준 [별지 제14호의2 서식]

정신건강검사 평가도구(CAPE-15)

한글판 Community Assessment of Psychic Experiences-15: CAPE-15

본 설문은 정신증 관련 경험을 스스로 알아보기 위한 것입니다. 일정 점수 이상일 경우, 증상의 원인을

파악하여 스트레스나 각종 정신건강 불편감에 대한 도움을 받을 수 있습니다. 정확한 진단을 위해서는

전문가의 심층 면담이 필요하므로 정신건강의학과 전문의의 진료를 받아볼 것을 추천합니다.

각 항목에 대해 얼마나 자주 해당 사항을 경험하는지 답해주시고, 해당 경험이 있을 경우 얼마나 힘드셨는

지 체크해 주십시오.

	빈도				고통
	없음	가끔	자주	거의 항상	없음	조금	상당히	매우
1. 사람들이 당신에 대해 넌지시 말하거나, 숨겨진 의미로 어떤 말을 하는 것 같은 느낌이 든 적이 있습니까?	0	1	2	3	0	1	2	3
2. 어떤 사람들이 겉으로 보이는 것과 다른 것 같다는 느낌이 든 적이 있습니까?	0	1	2	3	0	1	2	3
3. 어떤 식으로든 당신이 괴롭힘 당하고 있는 것 같다는 느낌이 든 적이 있습니까?	0	1	2	3	0	1	2	3
4. 당신을 둘러싼 음모가 있는 것 같은 느낌이 든 적이 있습니까?	0	1	2	3	0	1	2	3
5. 당신의 외모 때문에 사람들이 당신을 이상하게 쳐다보는 것 같은 느낌이 든 적이 있습니까?	0	1	2	3	0	1	2	3
6. 컴퓨터와 같은 전자 기기들이 당신이 생각하는 방식에 영향을 끼치는 것처럼 느껴질 때가 있습니까?	0	1	2	3	0	1	2	3
7. 당신의 머릿속 생각들을 누군가 빼앗아 가고 있는 것처럼 느껴질 때가 있습니까?	0	1	2	3	0	1	2	3
8. 당신의 머릿속 생각들이 자신의 것이 아닌 것처럼 느껴질 때가 있습니까?	0	1	2	3	0	1	2	3
9. 당신의 생각들이 너무나 생생해서 다른 사람들이 당신의 생각을 들을까 봐 걱정된 적이 있습니까?	0	1	2	3	0	1	2	3
10. 당신의 생각을 메아리처럼 들어본 적이 있습니까?	0	1	2	3	0	1	2	3
11. 어떤 기운이나 힘이 당신을 통제하는 것처럼 느껴질 때가 있습니까?	0	1	2	3	0	1	2	3
12. 가족이나 친구, 지인들과 똑같이 생긴 분신이 나타난 것처럼 느껴질 때가 있습니까?	0	1	2	3	0	1	2	3
13. 혼자 있을 때 어떤 음성을 들은 적이 있습니까?	0	1	2	3	0	1	2	3
14. 혼자 있을 때 어떤 사람들이 서로 말하는 것을 들은 적이 있습니까?	0	1	2	3	0	1	2	3
15. 다른 사람 눈에는 보이지 않는 어떤 사물이나, 사람, 혹은 동물을 본 적이 있습니까?	0	1	2	3	0	1	2	3
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■ 건강검진실시기준 고시 [별지 제12호의3 서식] <신설 2025.1.1.>

정신건강검진 사후관리를 위한 결과활용 동의서
본 동의서는 검진결과에 따른 사후관리를 위하여 아래와 같이 검진정보를 제공하는 것에 대하여 동의를 구하는 것입니다.
▪ 일반건강검진·의료급여 생애전환기 검진 결과 중간 정도 이상 우울증 의심이거나 조기정신증 선별검사(CAPE-15) 결과 심층 상담이 필요한 분들에게 정신건강서비스를 제공하기 위해, 공단이 보건소. 보건복지부, 사회보장정보원 및 정신건강복지센터에 해당 검사 결과 자료를 제공하는 것
※ 귀하의 개인정보 및 고유식별정보(주민등록번호)는 ｢개인정보 보호법｣ 제23조, 제24조, 동법 시행령 제19조 및 ｢건강검진 기본법｣ 시행령 제13조, ｢국민건강보험법｣ 시행령 제81조 등에 따라 비밀 준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다. ※ 동의 철회 시 공단 고객센터(☎ 1577-1000) 또는 관할 지사에서 간단한 본인확인을 거쳐 철회 가능
개인정보의 제공에 관한 동의
○ 귀하의 개인정보를 검진기관으로부터 아래와 같이 보건소 등에 활용되는 것에 대하여 충분히 안내 받았으며, 고지된 관련 사항을 제공하는 것에 동의합니다. ① 정보 활용기관: 보건복지부, 사회보장정보원, 보건소, 정신건강복지센터 ② 개인정보제공 목적: 정신건강검사(PHQ-9, CAPE-15) 결과에 따른 사후관리 ③ 제공하는 개인정보 항목 - (일반건강검진 정신건강검사 결과) 공단 → 보건복지부, 사회보장정보원, 보건소, 정신건강복지센터 • 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보, PHQ-9 및 CAPE-15 검사결과 및 문진표 ④ 개인정보 보유 및 이용기간: 2년 ⑤ 귀하는 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우에는 보건소 및 관련 기관의 사후관리서비스 등의 제공 대상에서 제외될 수 있습니다. 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]
년 월 일
동의자	수검자 성명	(서명 또는 인)	주민등록번호	-
			수검자와의 관계
검진기관명(기호)		의료법인 한전의료재단 한일병원(11101199)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]